model konseptual keperawatan pada PEMENUHAN CAIRAN ELEKTROLIT TUBUH


model konseptual keperawatan pada PEMENUHAN CAIRAN ELEKTROLIT TUBUH

BAB I
PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang
      Tubuh memiliki mekanisme pengaturan untuk mempertahankan komposisi cairan agar dalam kondisi yang seimbang atau tetap. Banyak organ yang terlibat dalam proses mekanisme ini. Air merupakan komponen terbesar dari tubuh, sekitar 45- 75% total berat badan, ⅔ nya merupakan cairan intra sel dan sisa nya ekstra sel dengan ¼ nya tardapat pada intravaskuler dan ¾ sisa nya merupakan intertisial,. Normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr. Namun bila di rata-rata kan, kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah dari ingesti liquid 1500 cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya 2400 cc/hari. Sedangkan untuk pengaturan keseimbangan cairan tubuh terdapat mekanisme pembuangan cairan tubuh yang melibatkan berbagai organ. Pengeluaran air yang terbanyak terjadi di ginjal, sekitar 1200-1500 cc/hr. Ketika defisit volume cairan ekstra seluler, maka akan terjadi beberapa mekanisme,yaitu:
  • di produksi ADH (anti diuretic hormone) yang berfungsi untuk mereabsorpsi air.
  • aldosteron di produksi oleh corteks adrenal, berfungsi untuk mereabsorpsi Na yang . berefek pada peningkatan air di ekstraseluler.
  • renin yang di lepaskan sel jukstaglomerural ginjal, berfungsi untuk vasokontriksi dan sekresi aldosteron.

1.1  RUMUSAN MASALAH
1.      Apa yang dimaksud dengan distribusi cairan dan elektrolit tubuh?
2.      Berapa proporsi cairan dan elektrolit tubuh?
3.      Apa yang dimaksud dengan regulasi cairan dan elektrolit tubuh?
4.      Faktor apa saja yang mempegaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh?
5.      Masalah ganguan cairan dan elektrolit tubuh?


1.3 TUJUAN PENULISAN
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk lebih memahami tentang cairan dan elektrolit yang ada di dalam tubuh manusia.

1.4  MANFAAT PENULISAN
      Dengan adanya penyususnan makalah ini mampu mempermudah penyusun dan pembaca guna memahami materi Cairan dan Elektrolit yang ada didalam tubuh. Kemudian penyusunan makalah ini menambahkan pengalaman dan kemampuan penulis dalam membuat sebuah karya tulis berupa makalah.













BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Konsep Cairan Tubuh
          Defini Cairan Tubuh
    Air merupakan komponen terbesar dari tubuh, sekitar 45- 75% total berat badan, ⅔ nya merupakan cairan intra sel dan sisa nya ekstra sel dengan ¼ nya tardapat pada intravaskuler dan ¾ sisa nya merupakan intertisial. Lemak tubuh bebas air, sehingga yang kurus memiliki jumlah air lebih banyak di banding yang gemuk.
    Distribusi cairan tubuh adalah relatif tergantung pada ukuran tubuh itu sendiri.
  • dewasa 60%
  • anak-anak 60 – 77%
  • infant 77%
  • embrio 97%
  • manula 40 – 50 %
         pada manula, prosentase total cairan tubuh berkurang di karenakan sudah mengalami kehilangan jaringan tubuh.
  • intracellular volume = total body water – extracellular volume.
  • interstitial fluid volume = extracellular fluid volume – plasma volume.
  • total bloods volume = plasma volume / (1 - hematocrite).
2.2 Proporsi cairan tubuh
BBL : 80 % bb
Anak : 70 % bb
Dewasa : 60 % bb
Usila : 40 –45 % bb

2.3 Regulasi Cairan  dan Elektrolit  Tubuh
a. Regulasi Cairan Tubuh

     Tubuh memiliki mekanisme pengaturan untuk mempertahankan komposisi cairan agar dalam kondisi yang seimbang atau tetap. Banyak organ yang terlibat dalam proses mekanisme ini.

       Normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr. Namun bila di rata-rata kan, kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah dari ingesti liquid 1500 cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya 2400 cc/hari. Sedangkan untuk pengaturan keseimbangan cairan tubuh terdapat mekanisme pembuangan cairan tubuh yang melibatkan berbagai organ. Organ tersebut adalah melalui kulit 300-400 cc berupa keringat dan penguapan namun tergantung pada aktivitas dan suhu. Dari paru-paru 300-400 cc berupa uap air dari ekspirasi. Dari GIT sekitar 200 cc/ hari dan akan meningkat pada kasus diare. Pengeluaran air yang terbanyak terjadi di ginjal, sekitar 1200-1500 cc/hr. Ketika defisit volume cairan ekstra seluler, maka akan terjadi beberapa mekanisme,yaitu:
  • di produksi ADH (anti diuretic hormone) yang berfungsi untuk mereabsorpsi air.
  • aldosteron di produksi oleh corteks adrenal, berfungsi untuk mereabsorpsi Na yang . berefek pada peningkatan air di ekstraseluler.
  • renin yang di lepaskan sel jukstaglomerural ginjal, berfungsi untuk vasokontriksi dan sekresi aldosteron.

2.4 Faktor yang Berpengaruh pada Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

           Adapun Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh antara lain :

A.Umur :
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan di banding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.

B.Iklim :
    Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.

C.Diet :
    Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elektrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat di perlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.

D.Stress :
    Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.

E.Kondisi Sakit :
     Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh Misalnya :
- Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
- Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
.
- Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.

f.Tindakan Medis :
     Banyak tindakan medis yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti : suction, nasogastric tube dan lain-lain.

g.Pengobatgan :
     Pengobatan seperti pemberian deuretik, laksative dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh.

h.Pembedahan :
     Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan.

Gangguan Keseimbangan Cairan dan eletrolit tubuh,yaitu:

1. Dehidrasi.
2. Syok hipovolemik.
Gangguan Keseimbangan Elektrolit.
1. Hiponatremia.
Definisi : kadar Na+ serum di bawah normal (<>
Causa : CHF, gangguan ginjal dan sindroma nefrotik, hipotiroid, penyakit Addison
Tanda dan Gejala :
  • Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam beberapa jam, pasien mungkin mual, muntah, sakit kepala dan keram otot.
  • Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam satu jam, bisa terjadi sakit kepala hebat, letargi, kejang, disorientasi dan koma.
  • Mungkin pasien memiliki tanda-tanda penyakit dasar (seperti, gagal jantung, penyakit Addison).
  • Jika hiponatremia terjadi sekunder akibat kehilangan cairan, mungkin ada tanda-tanda syok seperti hipotensi dan takikardi.
2. Hipernatremia
  Definisi : Na+ serum di atas normal (>145 mEq/L)
  Causa : Kehilangan Na+ melalui ginjal misalnya pada terapi diuretik, diuresis osmotik, diabetes insipidus, sekrosis tubulus akut, uropati pasca obstruksi, nefropati hiperkalsemik; atau karena hiperalimentasi dan pemberian cairan hipertonik lain.
Tanda dan Gejala : iritabilitas otot, bingung, ataksia, tremor, kejang dan koma yang sekunder terhadap hipernatremia.
3. Hipokalemia
Definisi : kadar K+ serum di bawah normal (<>
Etiologi)
  • Kehilangan K+ melalui saluran cerna (misalnya pada muntah - muntah, sedot nasogastrik, diare, sindrom malabsorpsi, penyalahgunaan pencahar)
  • Diuretik
  • Asupan K+ yang tidak cukup dari diet
  • Ekskresi berlebihan melalui ginjal
  • Maldistribusi K+
  • Hiperaldosteron
        Tanda dan Gejala : Lemah (terutama otot-otot proksimal), mungkin arefleksia, hipotensi ortostatik, penurunan motilitas saluran cerna yang menyebabkan ileus. Hiperpolarisasi myokard terjadi pada hipokalemia dan dapat menyebabkan denyut ektopik ventrikel, reentry phenomena, dan kelainan konduksi. EKG sering memperlihatkan gelombang T datar, gelombang U, dan depresi segmen ST.

4. Hiperkalemia
      Definisi : kadar K+ serum di atas normal (> 5,5 mEq/L)
Etiologi :
  • Ekskresi renal tidak adekuat; misalnya pada gagal ginjal akut atau kronik, diuretik hemat kalium, penghambat ACE.
  • beban kalium dari nekrosis sel yang masif yang di sebabkan trauma (crush injuries), pembedahan mayor, luka bakar, emboli arteri akut, hemolisis, perdarahan saluran cerna atau rhabdomyolisis. Sumber eksogen meliputi suplementasi kalium dan pengganti garam, transfusi darah dan penisilin dosis tinggi juga harus di pikirkan.
  • Perpindahan dari intra ke ekstraseluler; misalnya pada asidosis, digitalisasi, defisiensi insulin atau peningkatan cepat dari osmolalitas darah.
  • Insufisiensi adrenal
  • Pseudohiperkalemia. Sekunder terhadap hemolisis sampel darah atau pemasangan torniket terlalu lama
  • Hipoaldosteron
       Tanda dan Gejala : Efek terpenting adalah perubahan eksitabilitas jantung. EKG memperlihatkan perubahan-perubahan sekuensial seiring dengan peninggian kalium serum. Pada permulaan, terlihat gelombang T runcing (K+ > 6,5 mEq/L). Ini di susul dengan interval PR memanjang, amplitudo gelombang P mengecil, kompleks QRS melebar (K+ = 7 sampai 8 mEq/L). Akhirnya interval QT memanjang dan menjurus ke pola sine-wave. Fibrilasi ventrikel dan asistole cenderung terjadi pada K+ > 10 mEq/L. Temuan-temuan lain meliputi parestesi, kelemahan, arefleksia dan paralisis ascenden.



Penanganan Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

TERAPI CAIRAN
Definisi
        Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam batas-batas fisiologis.
Indikasi, antara lain:
  • Kehilangan cairan tubuh akut
  • Kehilangan darah
  • Anoreksia
  • Kelainan saluran cerna
2.5 Masalah ganngguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
·      KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN :
      1.Hypervolemia ( peningkatan volume cairan )
Terjadi oleh karena :
a. Peningkatan intake  infus  , psychotic drinking episode
b. Penurunan output  renal failure, chd, ketidakseimbangan endokrin, penggunaan obat-obat steroid.
Tanda dan gejala :
   Peningkatan plasma :
Dilusi protein bermol besar, RBC
, penurunan konsentrasi protein plasma, penurunan HCT.
Peningkatan tekanan darah, distensi vena jugularis, overload sirkulasi.
Peningkatan cairan interstitial edema, peningkatan bb, peningkatan turgor kulit, bengkak pada kelopak mata.
Edema paru :
Batuk-batuk d
engan dahak berbusa, bercak darah Dyspnea
Asites : dyspnea
     2.Hypovolemia (penurunan volume cairan)
Terjadi oleh karena :
Peningkatan output :  perspitasi, drainage pada luka bakar, abses, diare, muntah-muntah, gastric suction.
Hemorrhagic
Diabetes insipidus
Penurunan intake
,ketidakseimbangan elektrolit
Tanda dan gejala :
Penurunan plasma : peningkatan konsentrasi plasma protein, peningkatan hct (kecepatan pada hemorrhagic); penurunan tekanan darah  penurunan cardiac output di
uresis menurun dan kolaps pembuluh darah superficial kulit dingin dan berkeringat.
Penurunan cairan interstitial penurunan turgor kulit, mukosa membran kering, mata cekung, penurunan bb, peningkatan temp.
·        KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
   Ketidakseimbangan isotonis,: perubahan volume cairan extracell yang di sertai dengan perubahan elektrolit secara proporsional isotonic Tidak terjadi sel edema / keriput dengan cairan intracell.
        Penyebab :
   Peningkatan : infus nacl 0,9 %, hypersekresi aldosteron; peningkatan volume cairan keseimbangan peningkatan dengan jumlah natrium
   Penurunan : kehilangan cairan yg mengandung natrium secara proporsional ,perdarahan, respirasi drainage luka
   Ketidakseimbangan Natrium :
Terjadi oleh karena :
  Peningkatan / penurunan natrium, volume cairan tetap. Natrium tetap, penurunan/penungkatan volume cairan.
Hyponatremi
      Oleh karena :
Penurunan ointake natrium
    Peningkatan : output natrium cairan hypotonis
Enema dengan air kran
   Penurunan : output cairan Sekresi adh oleh karena stress, cancer, cerebral disorder, pain, trauma surgical, penggunaan morphin/obat anestesi.
1.      Konsentrasi Na extracell menurun
2.      Cairan extracell ,intracell ,cell edema
3.      Edema cell otak ,neural symptom
4.      Twitching
5.      Hyper irritable
6.      Disorientasi
7.      Convulsi
8.      Coma
9.      Edema tempat lain,lemah, anorexia, nausea, vomiting, abdominal cramp, diare.
Hypernatremi
    Oleh karena :
Peningkatan intake natrium
Penurunan volume darah - sulit menelan,gangguan rasa haus, penurunan air di lingkungan, diabetes insipidus, perpitasi.
Konsentrasi cairan extracell meningkat
Cairan intracell
, extracell,cell keriput, rasa haus.
Keriput sel otak
,tampak ketakutan, gelisah, koma.
Keriput sel lain
, kulit kering,mukosa membran kering, mata cekung, lidah beralur jelas.
Tanda dan gejala lain pada :
     Hyponatremi
Hypernatremi
tergantung pada penyebab.

     Hypokalemia
Penurunan kalium extracell oleh karena :Penurunan intake kalium
Peningkatan output kalium : gastrointestinal losses diare, urine, peningkatan sekresi aldosteron, alkalosis.


















2.6 Asuhan keperawatan klien dengan keseimbangan Cairan dan Elektrolit
ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN LEEKTROLIT

Tanggal Mrs                : 20 Februari 2011
Ruang                          : Instalasi Gawat Darurat
No. Registrasi             : 809
Tgl. Pengkajian           : 22 Februari 2011

BIODATA
Nama                           : Ny “SP”
Jenis kelamin               : Perempuan
Umur                           : 45 tahun
Status perkawinan       : Kawin
Pekerjaan                     : Wiraswasta (guru)
Agama                         : Islam
Pendidikan terakhir     : Perguruan Tinggi
Alamat                        : Bongso – Mojowarno


RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1.      Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing, mual, muntah dan sering buang air besar
2.      Riwayat kesehatan sekarang
+ 1 minggu pasien mengatakan pusing disertai mual, muntah dan diare, pasien mengalami kelemahan pada kedua kaki
3.      Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami gejala usus buntu
4.      Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular ataupun menurun, seperti TBC, jantung, asma, DM dan penyakit menurun lainnya.

POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
1
Pola tidur



- Tidur siang
1-3 jam / hari
Tidur siang pukul 11-12 (tidak tentu)

- Tidur larut malam
Pukul 02.00 – 04.00
Pukul 12.00 – 06.00

- Masalah tidur
Kepala pusing
Suasana tidak nyaman

-  Hal yang mempermudah  tidur
Nonton TV, membaca buku
Obat – obatan (efek samping)
2
Pola eliminasi
(BAB + BAK)
BAB 1 x / hari
BAK 3-6x/hari
BAB 5-10x/hari
1-2 x/hari
3
Pola makan + minum
3x1 (lauk, sayur, nasi) minum 8 gelas/hari
3x1 (mekanan yang disediakan di RS) minum 10 gelas / hari
4
Personal hygiene
Mandi, gosok gigi, ganti baju 2x sehari
Personal hygiene dengan bantuan minimal

PEMERIKSAAN FISIK
1.Pemeriksaan Umum
-          Keadaan umum : lemah
-          TTV normal; TD:120/90mmHg, S:36,5’C , N:84/mnt,RR:20X/mnt
2.Pemeriksaan Fisik (Inspeksi,Palpasi,Perkusi,Auskultasi)
-          Kepala       : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri bila ditekan, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih
-          Wajah        : pucat
-          Mata          : konjungtiva pucat, sklera puti, mata simetris
-          Telinga      : bentuk simetris, tidak ada sekret, ketajaman mendengar Å
-          Hidung      : simetris, tidak ada sekret / polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
-          Mulut        :  taksil tidak bengkak, lidah bersih, stomatis (-)
-          Leher         :  tidak ada pembesaran kelenjar tiroid / venajugularis
-          Abdomen  :  terdapat nyeri perut, turgor kulit menurun
-          Data penunjang :

Elektrolit
Hasil
Normal
Natrium
140,4
138 – 142 Meg/L
Kalium
2,04
3,5 – 5,5 Meg/L
Clorida
104,4
94 – 111 Meg/L



DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mual muntah yang berlebihan



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
                                                    
NAMA :Ny.”SP"
UMUR :45th
Dx  KEPERAWATAN
TUJUAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
Gangguan kebutuhan cairan elektrolit yang berlebihan

Dx : pasien mengatakan sering BAB dan lemah dalam menggerakkan kaki

Do : k/u : lemah
TTV : TD: 120/80 mmHg
N : 120/mnt, s : 36,50C
RR : 18/mnt
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi
-       k/u : baik
-       kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi
-       pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasa
-      Lakukan pendekatan pada pasien dan keluarga
-      Observasi TTV
-      Anjurkanpasien untuk benyak minum sedikit tapi sering
-       Terjalin rasa percaya pada tenaga medis
-       Mengetahui perkembangan pasien
-       Membantu pemulihan kebutuhan ciaran dan elektrolit


IMPLEMENTASI

Nama Pasien  :Ny.”SP”
No.Reg           :809

TGL
TINDAKAN
TTD
22-02-11








23-02-11
1.   Observasi TTV
TD:120/80mmHg   ,S:36,3’C  ,N:88/mnt   ,RR:18/mnt

2.   Mengurangi beban pikiran pasien,dan memberi motivasi misalnya menganjurkan pasien untuk minum sedikit tapi sering.

3.   Berikan lingkungan yang nyaman agar pasien dapat beristirahat dengan tenang

1.  Observasi TTV
    TD:120/90mmHg  ,S:36,5’C  ,N:84/mnt   ,RR:20/mnt
2.  Mengurangi beban pikiran pasien dan memberi motivasi
    Misalnya anjurkan pasien untuk minum sedikit tapi
    sering   
3.  Menjelaskan  tentang penyakit yang sedang dialami
4.  Memberi motivasi pada pasien agar dapat menambah
    rasa percaya diri






EVALUASI

Nama :Ny.”SP”
Umur :45th

Tgl
Evaluasi

22/02/2011
S : pasien mengatakan masih mual, muntah BAB sering
O : k/u : lemah
     TD : 120/80 mmHg, N : 120/mnt
     S : 36,50C. RR : 18/mnt
     Muntah sebanyak 3x
     Inf : RL grojok Ds 1/25 grojok
A : masalah belum teratasi
P : pemberian inf RL dan inj (ranitidin)berlanjut

23/02/2011
S : pasien mengatakan keadaan masih lemah, BAB + muntah        jarang
O : k/u : cukup
      TD : 120/70 mmHg,  N : 110/mnt
      S : 36,30C ,  RR : 24/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : pemberian inf RL dan inj (ranitidin)masih berlanjut

















BAB III
PENUTUP
v  KESIMPULAN

Dalam pembahasan kali ini,kita dapat memahami dan mengetahui tentang pemenuhan Cairan Elektrolit Tubuh pada klien,yang di antaranya pokok yang harus ada:
Distribusi cairan tubuh adalah relatif tergantung pada ukuran tubuh itu sendiri.
  • dewasa 60%
  • anak-anak 60 – 77%
  • infant 77%
  • embrio 97%
  • manula 40 – 50 %
         pada manula, prosentase total cairan tubuh berkurang di karenakan sudah mengalami kehilangan jaringan tubuh.
  • intracellular volume = total body water – extracellular volume.
  • interstitial fluid volume = extracellular fluid volume – plasma volume.
  • total bloods volume = plasma volume / (1 - hematocrite).
     
v  SARAN

Demi kebaikan dan kesempurnaan makalah (tentang pemenuhan Cairan Elektrolit Tubuh) yang dibuat penyusun, diharapkan adanya saran-saran yang membangun. Dikarenakan penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan (tentang pemenuhan Cairan Elektrolit Tubuh) ini.


DAFTAR PUSTAKA

C.Pearce, Evelyn n barbara. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA. Jakarta: PT Grahamedia Pustaka Utama, 1992.
Sumber: Barbara C. Long, 1989


Gibson, John. Asuhan keperawatan Modern untuk Perawat. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2003.


http://images.google.co.id/imgres= (10 Februari 2008)


http://images.google.KDM.co.id/?Imgurl (10 Februari 2008)


(10 Februari 2008)                                        


Gayton Hell. Asuhan keperawatan mahasiswa keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2003.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar